ASKEP KLIEN DENGAN GANGREN

Gangren atau pemakan
luka didefinisikan sebagaii
jaringan nekrosis atau
jaringan mati yang
disebabkan oleh adanya
emboli pembuluh darah
besar arteri pada bagian
tubuh sehingga suplai
darah terhenti. Dapat
terjadi sebagai akibat
proses inflamasi yang
memanjang; perlukaan
(digigit serangga,
kecelakaan kerja atau
terbakar); proses
degeneratif
(arteriosklerosis) atau
gangguan metabolik
diabetes mellitus (Tabber,
dikutip Gitarja, 1999).
Ganggren diabetik adalah
nekrosis jaringan pada
bagian tubuh perifer
akibat penyakit diabetes
mellitus. Biasanya gangren
tersebut terjadi pada
daerah tungkai. Keadaan
ini ditandai dengan
pertukaran sekulitis dan
timbulnya vesikula atau
bula yang hemoragik
kuman yang biasa
menginfeksi pada gangren
diabetik adalah
streptococcus (Soeatmaji,
1999). Faktor resiko
terjadinya gangren
diabetik Berbagai faktor
resiko yang dapat
mempengaruhi timbulnya
gangren diabetik adalah
neuropati, iskemia, dan
infeksi. (Sutjahyo A, 1998 )
Iskemia disebabkan
karena adanya penurunan
aliran darah ke tungkai
akibat makroangiopati
( aterosklerosis ) dari
pembuluh darah besar di
tungkai terutama
pembuluh darah di daerah
betis. Angka kejadian
gangguan pembuluh darah
perifer lebih besar pada
diabetes millitus
dibandingkan dengan yang
bukan diabetes millitus.
Menurut Ari Sutjahjo
(1998 ) hal ini disebabkan
karena beberapa faktor.
Resiko lebih banyak
dijumpai pada diabetes
mellitus sehingga
memperburuk fungsi
endotel yang berperan
terhadap terjadinya
proses atherosklerosis.
Kerusakan endotel ini
merangsang agregasi
platelet dan timbul
trombosis, selanjutnya
akan terjadi penyempitan
pembuluh darah dan
timbul hipoksia. Ischemia
atau gangren pada kaki
diabetik dapat terjadi
akibat dari atherosklerosis
yang disertai trombosis,
pembentukan mikro
trombin akibat infeksi,
kolesterol emboli yang
bersal dari plak
atheromatous dan obat-
obat vasopressor.
Gambaran klinik yang
tampak adalah penderita
mengeluh nyeri tungkai
bawah waktu istirahat,
kesemutan, cepat lelah,
pada perabaan terasa
dingin, pulsasi pembuluh
darah kurang kuat dan
didapatkan ulkus atau
gangren. Adanya
neurophaty perifer akan
menyebabkan gangguan
sensorik maupun motorik.
Gangguan sensorik akan
menyebabkan hilangnya
atau menurunnya sensasi
nyeri pada kaki, sehingga
penderita akan mengalami
trauma tanpa terasa, yang
mengakibatkan terjadinya
atropi pada otot kaki
sehingga merubah titik
tumpu yang
mengakibatkan pula
terjadinya ulkus pada
kaki. Ulkus yang terjadi
pada kaki diabetik
umumnya diakibatkan
karena trauma ringan,
ulkus ini timbul didaerah-
daerah yang sering
mendapat tekanan atau
trauma pada telapak kaki,
hal ini paling sering terjadi,
didaerah sendi
metatarsofalangeal satu
dan lima didaerah ibu jari
kaki dan didaerah tumit.
Mula-mula inti penebalan
hiper keratotik dikulit
telapak kaki, kemudian
penebalan tersebut
mengalami trauma
disertai dengan infeksi
sekunder. Ulkus terjadi
makin lama makin dalam
mencapai daerah subkutis
dan tampak sebagaii sinus
atau kerucut bahkan
sampai ketulang. Infeksi
sendiri jarang merupakan
faktor tunggal untuk
terjadinya gangren.
Infeksi lebih sering
merupakan komplikasi
yang menyertai gangren
akibat ischemia dan
neuropathy. Ulkus
berbentuk bullae,
biasanya berdiameter
lebih dari satu sentimeter
dan terisi masa, sisa-sisa
jaringan tanduk, lemak
pus dan krusta diatas
dasar granulomatous.
Ulkus berjalan progresif
secara kronik, tidak terasa
nyeri tetapi kadang-
kadang ada rasa sakit
yang berasal dari struktur
jaringan yang lebih dalam
atau lebih luar dari luka.
Bila krusta dan produk-
produk ulkus dibersihkan
maka tampak ulkus yang
dalam seperti kerucut,
ulkus ini dapat lebih
progresif bila tidak diobati
dan dapat terjadi
periostitis atau
osteomyelitis oleh infeksi
sekunder akibatnya timbul
osteoporosis, osteolisis
dan destruktif tulang.
Gejala Umum Penderita
dengan gangren diabetik,
sebelum terjadi luka
keluhan yang timbul
adalah berupa kesemutan
atau kram, rasa lemah dan
baal pada tungkai dan
nyeri pada waktu
istirahat. Akibat dari
keluhan ini, maka apabila
penderita mengalami
trauma atau luka kecil hal
tersebut tidak dirasakan.
Luka tersebut biasanya
disebabkan karena
penderita tertusuk atau
terinjak paku kemudian
timbul gelembung-
gelembung pada telapak
kaki. Kadang menjalar
sampai punggung kaki
dimana tidak
menimbulkan rasa nyeri,
sehingga bahayanya
mudah terjadi infeksi pada
gelembung tersebut dan
akan menjalar dengan
cepat (Sutjahyo A, 1998 ).
Apabila luka tersebut tidak
sembuh-sembuh, bahkan
bertambah luas baru
penderita menyadari dan
mencari pengobatan.
Biasanya gejala yang
menyertai adalah
kemerahan yang makin
meluas, rasa nyeri makin
meningkat, panas badan
dan adanya nanah yang
makin banyak serta
adanya bau yang makin
tajam. Pengobatan dan
perawatan Pengobatan
dari gangren diabetik
sangat dipengaruhi oleh
derajat dan dalamnya
ulkus, apabila dijumpai
ulkus yang dalam harus
dilakukan pemeriksaan
yang seksama untuk
menentukan kondisi ulkus
dan besar kecilnya
debridement yang akan
dilakukan. Dari
penatalaksanaan
perawatan luka diabetik
ada beberapa tujuan yang
ingin dicapai, antara lain :
•Mengurangi atau
menghilangkan faktor
penyebab •Optimalisasi
suanana lingkungan luka
dalam kondisi lembab
•Dukungan kondisi klien
atau host (nutrisi, kontrol
DM, kontrol faktor
penyerta) •Meningkatkan
edukasi klien dan keluarga
Perawatan luka diabetik
Mencuci luka Mencuci luka
merupakan hal pokok
untuk meningkatkan,
memperbaiki dan
mempercepat proses
penyembuhan luka serta
menghindari kemungkinan
terjaadinya infeksi. Proses
pencucian luka bertujuan
untuk membuang jaringan
nekrosis, cairan luka yang
berlebihan, sisa balutan
yang digunakan dan sisa
metabolik tubuh pada
permukaan luka. Cairan
yang terbaik dan teraman
untuk mencuci luka adalah
yang non toksik pada
proses penyembuhan luka
(misalnya NaCl 0,9%).
Penggunaan
hidrogenperoxida,
hypoclorite solution dan
beberapa cairan
debridement lainnya,
sebaliknya hanya
digunakan pada jaringan
nekrosis / slough dan
tidak digunakan pada
jaringan granulasi. Cairan
antiseptik seperti provine
iodine sebaiknya hanya
digunakan saat luka
terinfeksi atau tubuh pada
keadaan penurunan
imunitas, yang kemudian
dilakukan pembilasan
kembali dengan saline.
(Gitarja, 1999 ).
Debridement Debridement
adalah pembuangan
jaringan nekrosis atau
slough pada luka.
Debridement dilakukan
untuk menghindari
terjadinya infeksi atau
selulitis, karena jaringan
nekrosis selalu
berhubungan dengan
adanya peningkatan
jumlah bakteri. Setelah
debridement, jumlah
bakteri akan menurun
dengan sendirinya yang
diikuti dengan
kemampuan tubuh secara
efektif melawan infeksi.
Secara alami dalam
keadaan lembab tubuh
akan membuang sendiri
jaringan nekrosis atau
slough yang menempel
pada luka (peristiwa
autolysis). Autolysis
adalah peristiwa
pecahnya atau rusaknya
jaringan nekrotik oleh
leukosit dan enzim
lyzomatik. Debridement
dengan sistem autolysis
dengan menggunakan
occlusive dressing
merupakan cara teraman
dilakukan pada klien
dengan luka diabetik.
Terutama untuk
menghindari resiko
infeksi. (Gitarja W, 1999;
hal. 16). Terapi Antibiotika
Pemberian antibiotika
biasanya diberikan peroral
yang bersifat
menghambat kuman gram
positip dan gram negatip.
Apabila tidak dijumpai
perbaikan pada luka
tersebut, maka terapi
antibiotika dapat
diberikan perparenteral
yang sesuai dengan
kepekaan kuman.
(Sutjahyo A, 1998 ). Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan
salah satu faktor penting
yang berperan dalam
penyembuhan luka.
Penderita dengan ganren
diabetik biasanya
diberikan diet B1 dengan
nilai gizi : yaitu 60% kalori
karbohidrat, 20% kalori
lemak, 20% kalori protein.
(Tjokroprawiro, A, 1998 ).
Pemilihan jenis balutan
Tujuan pemilihan jenis
balutan adalah memilih
jenis balutan yang dapat
mempertahankan suasana
lingkungan luka dalam
keadaan lembab,
mempercepat proses
penyembuhan hingga 50%,
absorbsi eksudat / cairan
luka yanag keluar
berlebihan, membuang
jaringan nekrosis / slough
(support autolysis ),
kontrol terhadap infeksi /
terhindar dari
kontaminasi, nyaman
digunakan dan
menurunkan rasa sakit
saat mengganti balutan
dan menurunkan jumlah
biaya dan waktu
perawatan (cost
effektive). Jenis balutan:
absorbent dressing,
hydroactive gel,
hydrocoloid. (Gitarja,
1999 ). Selain pengobatan
dan perawatan diatas,
perlu juga pemeriksaan Hb
dan albumin minimal satu
minggu sekali, karena
adanya anemia dan
hipoalbumin akan sangat
berpengaruh dalam
penyembuhan luka.
Diusahakan agar Hb lebih
12 g/dl dan albumin darah
dipertahankan lebih 3,5 g/
dl. Dan perlu juga
dilakukan monitor glukosa
darah secara ketat,
Karena bila didapatkan
peningkatan glukosa
darah yang sulit
dikendalikan, ini
merupakan salah satu
tanda memburuknya
infeksi yang ada sehingga
luka sukar sembuh. Untuk
mencegah timbulnya
gangren diabetik
dibutuhkan kerja sama
antara dokter, perawat
dan penderita sehingga
tindakan pencegahan,
deteksi dini beserta terapi
yang rasional bisa
dilaksanakan dengan
harapan biaya yang besar,
morbiditas penderita
gangren dapat ditekan
serendah-rendahnya.
Upaya untuk pencegahan
dapat dilakukan dengan
cara penyuluhan dimana
masing-masing profesi
mempunyai peranan yang
saling menunjang. Dalam
memberikan penyuluhan
pada penderita ada
beberapa petunjuk
perawatan kaki diabetik
(Sutjahyo A, 1998 ):
•Gunakan sepatu yang pas
dan kaos kaki yang bersih
setiap saat berjalan dan
jangan bertelanjang kaki
bila berjalan •Cucilah kaki
setiap hari dan keringkan
dengan baik serta
memberikan perhatian
khusus pada daerah sela-
sela jari kaki •Janganlah
mengobati sendiri apabila
terdapat kalus, tonjolan
kaki atau jamur pada kuku
kaki •Suhu air yang
digunakan untuk mecuci
kaki antara 29,5 – 30
derajat celsius dan diukur
dulu dengan termometer
•Janganlah menggunakan
alat pemanas atau botol
diisi air panas •Langkah-
langkah yang membantu
meningkatkan sirkulasi
pada ekstremitas bawah
yang harus dilakukan,
yaitu : - Hindari kebiasaan
merokok - Hindari
bertumpang kaki duduk -
Lindungi kaki dari
kedinginan - Hindari
merendam kaki dalam air
dingin •Gunakan kaos kaki
atau stoking yang tidak
menyebabkan tekanan
pada tungkai atau daerah
tertentu •Periksalah kaki
setiap hari dan laporkan
bila terdapat luka, bullae
kemerahan atau tanda-
tanda radang, sehingga
segera dilakukan tindakan
awal •Jika kulit kaki
kering gunakan pelembab
atau cream
B. PATHWAYS
Pathways dapat dilihat
disini
C. ANALISA DATA
NO TGL / JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
1
Diisi pada
saat
tanggal
pengkajian
Berisi data
subjektif dan
data objektif
yang didapat dari
pengkajian
keperawatan
masalah yang sedang
dialami pasien seperti
gangguan pola nafas,
gangguan
keseimbangan suhu
tubuh, gangguan pola
aktiviatas,dll
Etiologi
berisi
tentang
penyakit
yang
diderita
pasien
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
melemahnya /
menurunnya aliran darah
ke daerah gangren akibat
adanya obstruksi
pembuluh darah.
Gangguan integritas
jaringan berhubungan
dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
Gangguan rasa nyaman
( nyeri ) berhubungan
dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/
berkurang
Keterbatasan mobilitas
fisik berhubungan dengan
rasa nyeri pada luka.
Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake makanan yang
kurang.
Potensial terjadinya
penyebaran infeksi
( sepsis ) berhubungan
dengan tingginya kadar
gula darah.
Cemas berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan tentang
penyakitnya.
Kurangnya pengetahuan
tentang proses penyakit,
diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan
dengan kurangnya
informasi
Gangguan gambaran diri
berhubungan dengan
perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
Ganguan pola tidur
berhubungan dengan rasa
nyeri pada luka di kaki.
E. RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN
1
Gangguan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan
melemahnya /
menurunnya
aliran darah
ke daerah
gangren
akibat adanya
obstruksi
pembuluh
darah
mempertahankan
sirkulasi perifer
tetap normal
Dengan Kriteria
Hasil :
- Denyut nadi
perifer teraba kuat
dan reguler
- Warna kulit
sekitar luka tidak
pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka
teraba hangat.
- Oedema tidak
terjadi dan luka
tidak bertambah
parah.
- Sensorik dan
motorik membaik
1. Ajarkan pasien
untuk melakukan
mobilisasi
2. Ajarkan tentang
faktor-faktor yang
dapat
meningkatkan
aliran darah :
Tinggikan kaki
sedikit lebih rendah
dari jantung ( posisi
elevasi pada waktu
istirahat ), hindari
penyilangkan kaki,
hindari balutan
ketat, hindari
penggunaan bantal,
di belakang lutut
dan sebagainya.
3. Ajarkan tentang
modifikasi faktor-
faktor resiko
berupa :
Hindari diet tinggi
kolestrol, teknik
relaksasi,
menghentikan
kebiasaan merokok,
dan penggunaan
obat vasokontriksi.
4. Kerja sama dengan
tim kesehatan lain
dalam pemberian
vasodilator,
pemeriksaan gula
darah secara rutin
dan terapi oksigen
( HBO ).
2 Gangguan
integritas
jaringan
berhubungan
dengan
adanya
gangren pada
ekstrimitas.
Tercapainya proses
penyembuhan luka.
Kriteria Hasil :
1.Berkurangnya
oedema sekitar
luka.
2. pus dan jaringan
berkurang
3. Adanya jaringan
granulasi.
4. Bau busuk luka
berkurang.
1. Kaji luas dan
keadaan luka serta
proses
penyembuhan
2. Rawat luka dengan
baik dan benar :
membersihkan luka
secara abseptik
menggunakan
larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa
balutan yang
menempel pada
luka dan nekrotomi
jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian insulin,
pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan
gula darah
pemberian anti
biotik.
3
Gangguan
rasa nyaman
( nyeri )
berhubungan
dengan
iskemik
jaringan.
rasa nyeri hilang/
berkurang
Kriteria Hasil :
1.Penderita secara
verbal mengatakan
nyeri berkurang/
hilang .
2. Penderita dapat
melakukan metode
atau tindakan
untuk mengatasi
atau mengurangi
nyeri .
3. Pergerakan
penderita
bertambah luas.
4. Tidak ada
keringat dingin,
tanda vital dalam
batas normal.( S :
36 – 37,5 0C, N: 60
– 80 x /menit, T :
100 – 130 mmHg,
RR : 18 – 20 x /
menit ).
1. Kaji tingkat,
frekuensi, dan
reaksi nyeri yang
dialami pasien.
2. Jelaskan pada
pasien tentang
sebab-sebab
timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan
yang tenang
4. Ajarkan teknik
distraksi dan
relaksasi.
5. Atur posisi pasien
senyaman mungkin
sesuai keinginan
pasien.
6. Lakukan massage
dan kompres luka
dengan BWC saat
rawat luka.
7. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian